.........ข้าพเจ้าขอถวายจตุปัจจัย แด่พระคุณท่านเป็นมูลค่า.............บาท
หากพระคุณท่านประสงค์สิ่งใดขอได้โปรดเรียกจากไวยาวัจกร ด้วยเทอญ,